Fehlerkultur: Werden wir aus Schaden klug?

Ein Fehler, der die Welt veränderte

Im Jahr 1921 hatte Alexander Fleming Schnupfen. Er ging dennoch in sein Labor am Saint Mary’s Hospital in London und widmete sich der Suche nach Substanzen, die krankheitserregende Bakterien töten können. Aus einem Impuls heraus träufelte er etwas von seinem Nasensekret auf eine Bakterienkultur und siehe da: die Bakterien lösten sich innerhalb von Sekunden auf. Er hatte das Lysozym entdeckt und er testete es intensiv. Leider wirkte Lysozym besonders stark gegen die Bakterien, die Menschen nicht krank machten. Doch nun wusste er, was seine gesuchte Substanz können musste.

Sieben Jahre später, am 28. September 1928 kam Alexander Fleming aus einem Urlaub zurück in sein Labor. Im Spülstein fand er eine Petrischale mit krankheitserregenden Bakterien, die er dort vor dem Urlaub vergessen hatte. Inzwischen war die Bakterienkultur unbrauchbar, denn sie war verschimmelt, weil er offenkundig unsauber gearbeitet hatte. Er wollte sie schon wegwerfen, da bemerkte er, dass rund um den Schimmel keine Bakterien wuchsen – er hatte seine Substanz gefunden. Flemings Fehler als er die Kultur anlegte sollte die Welt verändern. Ab 1942 wurde Penicillin industriell hergestellt und rettete vielen Menschen das Leben, denn es war viel wirksamer, als die bis dahin verwendeten Antibiotika.

Schimmel in der Kultur ist eine Erfahrung, die alle schon einmal gemacht haben, die im Labor mit Bakterien arbeiten. Ein kleiner Fehler bei der Arbeit und die Kultur ist verschimmelt. Ich selber habe in meiner Zeit als Wissenschaftlerin schon einige solcher Platten entsorgt. Meist habe ich mich geärgert, weil ich den Versuch wiederholen musste und ich hoffte, dass mein Chef nicht gerade heute nach dem Ergebnis fragen würde. Hätte Alexander Fleming sich geärgert und seinen Fehler vertuscht, hätten wir wohl noch länger auf gute Antibiotika warten müssen.

Aus Fehlern lernen

Aus Fehlern können wir manchmal lernen. Obwohl wir das wissen, fällt es uns schwer, denn wir sind von Kindheit an darauf gepolt, dass wir keine Fehler machen sollen. In der Schule leiden unsere Noten, in der Familie ärgern sich Eltern und Geschwister. Und im Beruf werden wir nicht befördert, oder noch schlimmer: wir werden entlassen, wenn wir Fehler machen. Daher vertuschen wir sie, hoffen, dass sie niemand bemerkt, und schieben die Schuld auf die Umstände, wenn doch. Als Vorgesetzte stehen wir für die Folgen gerade, die Fehler unserer Mitarbeiter haben – und wir ärgern uns. Das Ergebnis: niemand gibt gerne Fehler zu und niemand beschäftigt sich gerne mit dem Thema.

In Unternehmen ist daher der Ruf nach einer guten Fehlerkultur immer wieder zu hören, doch es ändert sich wenig. Die Welt jubelte, als die kanadische NGO „Engineers without borders“ ihre ersten Fehlerberichte veröffentlichte, aber niemand zog mit.

Warum? Weil Menschen Fehler und Scheitern hassen. Niemand wird je bewirken, dass wir uns dabei gut fühlen. Wir analysieren Fehler allenfalls aus Vernunft, aber nie aus Spaß. Fehler zu zelebrieren ist uns so fremd, dass wir uns wie Aliens fühlen, wenn wir es versuchen. Selbst bei Scheiter-Konferenzen präsentieren sich nicht die echten Verlierer, die ihr kleines Unternehmen gegen den Berg gefahren haben.

Daher lässt sich die Fehlerkultur eines Unternehmens nicht so einfach ändern, schon gar nicht durch Appelle an die Mitarbeiter und Führungskräfte. Es braucht ein klares Konzept und viel Beharrlichkeit, doch schon am Konzept hapert es oft. Da kommt der Chef von einer Besprechung oder Konferenz zurück und will jetzt auch so eine Fehlerkultur, denn das machen jetzt alle so. Doch was ist sein Ziel? Was heißt das für Sie und Ihre Abteilung. Sollen sie Fehler vermeiden oder zu Fehlern ermutigen?

Vollständige Fehlervermeidung

Den 26. April 1986 werden wir alle nicht so schnell vergessen. In Block 4 des Kernkraftwerks Tschernobyl wurde ein Sicherheitstest durchgeführt und dabei passierten gleich mehrere Fehler. Der Reaktorkern geriet außer Kontrolle und es kam zur Kernschmelze. Durch zwei Explosionen wurde das Reaktorgebäude so schwer beschädigt, dass große Mengen radioaktives Cäsium und Jod freigesetzt wurden und sich über Europa verteilten.

In Kernkraftwerken dürfen keine Fehler passieren. Daher gilt hier, dass eine gute Fehlerkultur identisch ist zu Fehlervermeidung – die Fehlerkosten sind einfach zu hoch. Das gleiche gilt im Cockpit eines Flugzeuges und in der Raumfahrt. Hier gelten Standardprozeduren, die aufwändig dokumentiert sind, und Checklisten, die Schritt für Schritt abgehakt werden müssen. Jeder mögliche Fehler wird mit Gegenmaßnahmen geplant, nichts wird dem Zufall überlassen. Das ist aufwändig und damit teuer. Auch sind Anpassungen der Prozesse bei Bedarf nicht erlaubt, da das Risiko nicht bekannt ist – dadurch reagieren solche Systeme träge auf Veränderungen. Eine solche vollständige Fehlervermeidung ist für ein Unternehmen mit normalem Produkten und Prozessen daher kein empfehlenswerter Weg – eher der Weg in Schwierigkeiten.

Gezielt Fehler machen

Pädagogen sehen in Fehlern eine Gelegenheit zu lernen. Im sicheren Umfeld der Schule und der Familie sollen Kinder ungestraft Fehler machen, um aus ihnen zu lernen. Durch Versuch und Irrtum haben wir alle schon das Laufen gelernt und mit etwas Hilfe durch stützende Hände ging es schneller.

Versuch und Irrtum kann auch in manchen Abteilungen eines Unternehmens der beste Weg sein zu lernen. Der klassische Weg, ein Produkt am Reißbrett zu planen, dauert lang und bringt nicht unbedingt das beste Ergebnis. Besser wird es, wenn Sie Kunden und Händler mit an den Tisch holen und wenn Sie zusammen immer neue Versionen entwickeln, die Sie testen und aus deren Fehlern sie lernen.   Als ein Team des MIT einen Rollstuhl für Entwicklungsländer entwickelte, war das erste Modell zu schwer, kam nicht durch die schmalen Türen der Häuser und die Nutzer hatten in schwierigem Gelände Angst, aus dem Stuhl zu fallen. All diese Fehler waren den Entwicklern nicht bewußt. Erst in mehreren Tests verbesserten sie den Rollstuhl.

Auch in der Wissenschaft ist Fehlervermeidung der sichere Weg in die Sackgasse der unbedeutenden Fragestellungen. Fleming ist nicht das einzige Beispiel, dass ein Wissenschaftler aus einem Fehler eine neue Erkenntnis gewann, es passiert jeden Tag in Laboren auf der ganzen Welt. Meist sind die Fehler und die Erkenntnisse klein, aber dennoch zeigen Sie den Weg für neue Experimente auf.

Dennoch sind auch Wissenschaftler weit davon entfernt, Fehler willkommen zu heißen oder gar systematisch nach Fehlern zu suchen. Niemand veröffentlicht negative Ergebnisse, niemand spricht über die vielen Kurven, die er auf dem Weg zur Erkenntnis genommen hat, und die vielen Sackgassen, die er beschritt. Statt dessen wird in einer wissenschaftlichen Publikation eine Geschichte um die Daten erzählt, die es so nicht gegeben hat. Die negativen Daten werden erst gar nicht veröffentlicht, und so wird dann irgendwo in der Welt ein Student an eine Fragestellung gesetzt, die ein anderer schon mit „so geht es nicht“ beantwortet hat. Das habe ich selber mehr als einmal erlitten und ich kenne andere, denen es ebenso ging. Der Grund ist ein erbarmungsloser Wettkampf um die wenigen Stellen in der Wissenschaft. „Publish or perish – publiziere oder stirb“ ist der Leitspruch der Wissenschaft. Warum kostbare Zeit in eine niedrig bewertete Publikation negativer Ergebnisse stecken, wenn der Druck so groß ist?

Aus Fehlern zu lernen, funktioniert also nicht einmal in den Bereichen gut, in denen sie im Zentrum des Geschäftsmodells stehen sollten: Erziehung und Innovation. Um wie viel schwieriger muß es dann in produzierenden Firmen sein?

Kontinuierliche Verbesserung

Die Überraschung ist: es kann funktionierten.

Bei der Firma Toyota hatten die Angestellten nach dem zweiten Weltkrieg ausgehandelt, dass sie nicht gekündigt werden durften. So mußte Toyota ihre Fähigkeiten kontinuierlich verbessern, denn es kamen selten neue Mitarbeiter mit neuem Wissen dazu und Mitarbeiter mit schlechter Leistung blieben im Konzern. Aus der Einsicht, daß Fehler ärgerlich und doch unvermeidbar sind, entstand Kaizen: Kai = Veränderung und Zen = zum Besseren. Kurz gefaßt ist der Kaizen-Gedanke: wenn schon Fehler passieren, sollten wir daraus lernen, damit sie nicht wieder passieren. So ist das Geld nicht ganz verschwendet, dass der Fehler gekostet hat.

Im Kaizen darf und muß jeder Mitarbeiter, der in der Produktion ein Problem bemerkt und es nicht selber schnell lösen kann, sofort das Band anhalten. Die Mitarbeiter sind zudem darin geschult, Probleme selber zu beheben und während solcher Produktions-Unterbrechungen an ihrem Arbeitsplatz die Maschinen vorbeugend zu warten. Auch wird von ihnen erwartet, dass sie melden, was ihnen an ihrem Arbeitsablauf nicht gefällt und was man besser machen könnte. Damit stehen die Angestellten und die Führungskräfte der unteren Ebene im Zentrum der kontinuierlichen Verbesserung.

Dieses System funktioniert, weil den Angestellten und der unteren Führungsebene Verantwortung über die Produktionsprozesse gegeben wird – in dem Vertrauen, daß sie zum Wohle der Firma arbeiten. Die meisten Menschen wollen ihre Arbeit gut machen. Wenn ihre Vorschläge zur Verbesserung wertgeschätzt und umgesetzt werden, dann ist das eine bessere Motivation als eine Gehaltserhöhung.

Doch das reicht nicht, damit es wirklich funktioniert. Wichtig ist auch, daß sanktioniert wird, wenn jemand Fehler vertuscht, aber nicht, wenn jemand einen Fehler meldet. Die entscheidende Frage erste Frage sollte sein: „Seit wann weißt du es?“, nicht „Wie konnte das passieren?“ und schon gar nicht „Wer war das?“.

Wie führen Sie eine Fehlerkultur ein?

Wenn Sie die Fehlerkultur in Ihrer Firma verbessern wollen, reicht es nicht, an Mitarbeiter und Führungskräfte zu appellieren. Zu sehr ist es mit Scham und Schande behaftet, Fehler zu machen.

Erst müssen Sie selber wissen, welche Fehlerkultur Sie brauchen und wollen:

• vollständige Vermeidung von Fehlern
• Fehler als Quelle des Lernens
• oder kontinuierliche Verbesserung

Das kann sich in verschiedenen Abteilungen unterscheiden. Forschung und Entwicklung profitieren am meisten von Fehlern als Quelle des Lernens, Ihre betrieblichen „Kernkraftwerke“ von der Vermeidung und der Rest der unternehmerischen Welt von kontinuierlicher Verbesserung.

Zur Zielsetzung gehört auch, daß Sie die Ziellinie markieren. Woran merken Sie sonst, ob Sie das Ziel erreicht haben? Übertragen heißt das: woran werden Sie merken, ob sich eine neue Fehlerkultur bildet? Wie können Sie das beobachten oder messen?

Als nächsten sollten Sie sich überlegen, was Ihnen der Aufwand wert ist. Sie werden Zeit und Trainings investieren müssen und vielleicht sogar neue Mitarbeiter mit Erfahrung in solchen Prozessen einstellen wollen. Wie viel darf das kosten und ist es das wert? Welche Rendite erwarten Sie in weichen und harten Zahlen? Harte Zahlen sind steigende Gewinne und sinkende Gewährleistungskosten, weiche Zahlen sind Einsparungen durch schnellere Fehlerbehebung.

Dann gilt es, Regeln aufzustellen: wie wird das Vertuschen von Fehlern angesprochen? Wie gehen Sie mit Führungskräften um, die in alte Verhaltensweisen zurückfallen und den attackieren, der einen Fehler macht – oder noch schlimmer: den Boten. Das müssen nicht gleich Sanktionen sein, die das Klima vergiften. Oft reicht es, immer wieder auf die Regeln hinzuweisen, denn gerade zu Beginn brauchen alle Zeit, sich an den neuen Umgang mit Fehlern zu gewöhnen. Auch die Geschäftsleitung – bitten Sie daher jemanden darum, auch Sie auf falsches Verhalten hinzuweisen.

Fazit

Es ist nicht einfach, die Fehlerkultur eines Unternehmens zu ändern, aber es ist machbar. Haben Sie Geduld und seien Sie beharrlich, setzen Sie sich ein klar definiertes Ziel und lernen Sie sich und Ihre Firma bei Fehlern besser kennen.

Aus Fehlern zu lernen gibt Ihnen keine Garantie auf Erfolg. Aus Fehlern nicht zu lernen und somit die immer gleichen Fehler zu wiederholen, ist allerdings eine recht sichere Garantie für Mißerfolg. Doch das Leben ist paradox und auch der Mißerfolg kann sich irgendwann zum Erfolg wenden, denken wir an Van Gogh und Kafka.

Ich wünsche Ihnen viel Gelassenheit und Beharrlichkeit.

Ihre

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